Η προσθήκη δεξαμεθαζόνης στη θεραπεία της φυματιώδους (TB) μηνιγγίτιδας σε βαριά ανοσοκατασταλμένους θετικούς στον HIV ασθενείς δεν βελτίωσε σημαντικά την επιβίωση ούτε προσέφερε άλλα μετρήσιμα οφέλη, σύμφωνα με μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.
Μεταξύ 520 οροθετικών ενηλίκων στο Βιετνάμ και την Ινδονησία που έλαβαν χημειοθεραπεία ενός έτους για φυματιώδη μηνιγγίτιδα, το 44,1% εκείνων που έλαβαν επίσης δεξαμεθαζόνη πέθανε κατά τη διάρκεια των 12 μηνών παρακολούθησης σε σύγκριση με το 49% εκείνων που έλαβαν εικονικό φάρμακο, ανέφεραν ο Joseph Donovan, PhD, της Μονάδας Κλινικών Ερευνών του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης στο Ho Chi Minh City του Βιετνάμ, και οι συνεργάτες του.
Στην πραγματικότητα, καμία από τις υποομάδες από τις προκαθορισμένες αναλύσεις δεν ωφελήθηκε από τη δεξαμεθαζόνη, σημείωσαν στο New England Journal of Medicine.
Η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενών συμβάντων τελικού σημείου, όπως το φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσολογικής ανασύστασης κατά τους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας, ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων.
Η θνησιμότητα μπορεί να ξεπεράσει το 50% μεταξύ των οροθετικών ασθενών με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ακόμη και με την κατάλληλη χημειοθεραπεία, συχνά λόγω ενδοεγκεφαλικής φλεγμονής. Από τότε που μια δοκιμή του 2004 σε ενήλικες Βιετναμέζους με φυματιώδη μηνιγγίτιδα έδειξε βελτιωμένη επιβίωση από τη συμπληρωματική χορήγηση δεξαμεθαζόνης, οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας συνιστούν γλυκοκορτικοειδή για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από την κατάσταση με τον HIV.
Κίνδυνο σαρκώματος Kaposi και άλλων καρκίνων που σχετίζονται με τον HIV
Ωστόσο, η εν λόγω δοκιμή περιελάμβανε μόνο 98 HIV - θετικούς συμμετέχοντες, χωρίς να υπάρχει μεταγενέστερη έρευνα σχετικά με τη χρήση στεροειδών ειδικά σε HIV - θετικούς ασθενείς με φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Επιπλέον, αρκετές δοκιμές με HIV - θετικούς ασθενείς που είχαν άλλους τύπους φυματίωσης διαπίστωσαν αυξημένο κίνδυνο σαρκώματος Kaposi και άλλων καρκίνων που σχετίζονται με τον HIV από τα γλυκοκορτικοειδή.
Τα νέα ευρήματα «υποδηλώνουν ότι η ενδοεγκεφαλική φλεγμονή στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με τον HIV μπορεί να είναι ποιοτικά διαφορετική από εκείνη στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα που δεν σχετίζεται με τον HIV ή ότι οι μηχανισμοί που οδηγούν στο θάνατο είναι διαφορετικοί στα οροθετικά και στα οροαρνητικά άτομα», έγραψαν ο Donovan και η ομάδα του.
Ο William Schaffner, MD, του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου Vanderbilt στο Νάσβιλ του Τενεσί, δήλωσε στο επιστημονικο MedPage Today ότι τα ευρήματα αυτά έχουν «περισσότερο παγκόσμιες παρά εθνικές επιπτώσεις», και ισχύουν κυρίως για τους ενήλικες με HIV στον αναπτυσσόμενο κόσμο, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς ήταν σημαντικά ανοσοκατασταλμένοι και οι ασθενείς στις ΗΠΑ έχουν συνήθως καλύτερα ελεγχόμενο HIV.
Παρά τον «εντυπωσιακό αριθμό συμμετεχόντων», είναι πιθανό να υπάρχει «μικρότερη πραγματική επίδραση από τη δεξαμεθαζόνη και να μην εντοπίστηκε», έγραψαν, μια πιθανότητα που μόνο μεγαλύτερες δοκιμές μπορούν να επιλύσουν. Εναλλακτικά, η δεξαμεθαζόνη μπορεί πραγματικά να μην ωφελεί τους HIV - θετικούς ασθενείς με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ενδεχομένως λόγω υποβαθμισμένης ανοσολογικής απόκρισης.
Δεδομένης αυτής της αβεβαιότητας, της διακύμανσης των αποκρίσεων του ξενιστή στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα και της αμβλύτητας των γλυκοκορτικοειδών ως εργαλείο, πρότειναν «μια πιο στοχευμένη προσέγγιση στη διαμόρφωση του ανοσοποιητικού συστήματος με θεραπευτικά, όπως οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων α, και για συγκεκριμένους κλινικούς φαινότυπους», ενώ παράλληλα διερευνούν άλλους θεραπευτικούς στόχους σε αυτόν τον πληθυσμό. Εν τω μεταξύ, δεδομένης της έλλειψης υπερβολικής βλάβης από τα γλυκοκορτικοειδή, της σοβαρότητας και της υψηλής θνησιμότητας της νόσου, η χρήση γλυκοκορτικοειδών μπορεί να εξακολουθεί να δικαιολογείται, ακόμη και αν είναι δυνατός ένας μέτρια χαμηλότερος κίνδυνος θανάτου.
Μικρό όφελος από τα στερεοειδή
Ο Schaffner συμφώνησε ως επί το πλείστον με αυτή την εκτίμηση, προτείνοντας ότι «θα μπορούσατε να εξακολουθήσετε να χρησιμοποιείτε στεροειδή με την ελπίδα ότι υπάρχει ένα μικρό όφελος, αλλά με την ανακουφιστική γνώση ότι δεν πρόκειται να βλάψουν τον ασθενή σας κατά το σύντομο χρονικό διάστημα που του δίνετε τα στεροειδή». Ωστόσο, πρόσθεσε ότι η απόφαση μπορεί επίσης να εξαρτάται από το πόσο καλά ελέγχεται ο HIV και πόσο ανοσοκατασταλμένος είναι ο ασθενής.
«Εάν έχετε να κάνετε με έναν πιο ελεγχόμενο ασθενή, θα έτεινα να τα δώσω», δήλωσε ο Schaffner. «Εάν είναι βαθιά ανοσοκατασταλμένος, νομίζω ότι θα έπαιρνα αυτή τη μελέτη τοις μετρητοίς και θα έλεγα ότι δεν νομίζω ότι θα βοηθήσουν», πρόσθεσε.
Οι 520 συμμετέχοντες στη δοκιμή είχαν μέση ηλικία τα 36 έτη και το 76,2% ήταν άνδρες. Τους ανατέθηκε τυχαία να λάβουν μια κλιμακούμενη αγωγή 6 έως 8 εβδομάδων είτε με δεξαμεθαζόνη είτε με εικονικό φάρμακο επιπλέον 12 μηνών χημειοθεραπείας κατά της φυματίωσης.
Ο πληθυσμός της μελέτης είχε σημαντική ανοσοκαταστολή: το 51,9% των ατόμων με διαθέσιμα στοιχεία είχε αρχικό αριθμό CD4 ≤50 κύτταρα/mm3 και το 49% δεν είχε λάβει ποτέ αντιρετροϊκή θεραπεία. Οι περισσότεροι (85%) των συμμετεχόντων πληρούσαν τα κριτήρια για προχωρημένη νόσο HIV. Έξι συμμετέχοντες αποσύρθηκαν από τη δοκιμή και πέντε δεν κατέστη δυνατό να παρακολουθηθούν.
Στην ομάδα της δεξαμεθαζόνης, το 73% των συμμετεχόντων είχε τουλάχιστον ένα σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν σε σύγκριση με το 75,5% των συμμετεχόντων που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Τα συμβάντα αυτά περιλάμβαναν διαταραχές του νευρικού συστήματος (36,1% έναντι 44,7%, αντίστοιχα), λοίμωξη ή μόλυνση (22,8% έναντι 19,5%), διαταραχές του μεταβολισμού ή της διατροφής (19,4% έναντι 23%) και διαταραχές του αναπνευστικού, του θώρακα ή του μεσοθωρακίου (14,8% έναντι 14,4%).
