Το λέμφωμα Hodgkin προσβάλλει κυρίως νέους ενήλικες, με ελαφρώς υψηλότερη συχνότητα στους άνδρες, και έχει διπλή κορύφωση συχνότητας στις ηλικίες 15-35 και άνω των 55 ετών. Η αιτιολογία της νόσου περιλαμβάνει γενετικούς, περιβαλλοντικούς και λοιμώδεις παράγοντες, με αξιοσημείωτη σύνδεση με τον ιό Epstein-Barr (EBV).
Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Δέσποινα Φωτίου (Αιματολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα για την θεραπεία του HL όπως αυτά παρουσιάστηκαν στο πρόσφατο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Αιματολογικής Εταιρείας.
Ιστορικά, η θεραπεία του HL βασιζόταν στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή της θεραπείας. Στη θεραπεία πρώτης γραμμής, ο συνδυασμός της brentuximab vedotin με χημειοθεραπεία έχει δείξει υπεροχή έναντι των παραδοσιακών σχημάτων σε συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών. Αυτός ο συνδυασμός είναι ιδιαίτερα επωφελής για ασθενείς με προχωρημένο στάδιο της νόσου, παρέχοντας υψηλότερα ποσοστά ύφεσης και καλύτερη συνολική επιβίωση.
Το σχήμα ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine) ήταν ο ακρογωνιαίος λίθος, ιδιαίτερα αποτελεσματικό στα αρχικά στάδια της νόσου. Για προχωρημένα στάδια, το σχήμα BEACOPP (Bleomycin, Etoposide, Adriamycin, Cyclophosphamide, Oncovin, Procarbazine, και Prednisone) χρησιμοποιείται, προσφέροντας υψηλότερη αποτελεσματικότητα αλλά με αυξημένη τοξικότητα. Η ακτινοθεραπεία, ειδικά η ακτινοθεραπεία εντοπισμένης περιοχής (ISRT), συμπληρώνει τη χημειοθεραπεία στοχεύοντας συγκεκριμένες περιοχές για τη μείωση των μακροπρόθεσμων παρενεργειών.
Η εξέταση PET CT για την αντιμετώπιση λεμφώματος Hodgkin
Η εξέταση PET CT (positron emission tomography-computed tomography) έχει συμβάλει καθοριστικά στην αντιμετώπιση του HL δεδομένου ότι αυτή η νόσος χαρακτηρίζεται από αυξημένη πρόσληψη του σκιαγραφικού σε όλες τις προσβεβλημένες περιοχές. Επομένως, όταν το HL ανταποκρίνεται στη θεραπευτική αγωγή, η πρόσληψη στο PET CT μειώνεται ή εκμηδενίζεται.
Σε μια προσπάθεια να μειωθεί η τοξικότητα και οι μακροπρόθεσμες παρενέργειες αλλά και να διασφαλιστεί το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα χρησιμοποιείται η ενδιάμεση PET CT (positron emission tomography-computed tomography). Δηλαδή, η διενέργεια της εξέτασης αυτής στο μέσον της θεραπευτικής αγωγής. Έτσι μπορεί αναλόγως να αποφασιστεί ο συνολικός κύκλος θεραπειών, εάν θα γίνει προσθήκη ή παράλειψη ακτινοβολίας αλλά και εάν μπορεί να γίνει αποκλιμάκωση του χημειοθεραπευτικού σχήματος.
Το Brentuximab vedotin, ένα σύζευγμα αντισώματος-φαρμάκου που στοχεύει τον δείκτη CD30, έναν δείκτη που εκφράζεται στα κύτταρα Reed-Sternberg, έχει φέρει επανάσταση στη θεραπεία του HL. Το brentuximab vedotin έχει δείξει αποτελεσματικότητα τόσο στο υποτροπιάζον/ανθεκτικό HL όσο και ως μέρος της πρώτης γραμμής θεραπείας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία.
Πλέον ο συνδυασμός brentuximab vedotin με Adriamycin, Vinblastine και Dacarbazine (BV-AVD) αποτελεί μια από τις βασικές θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με νέα διάγνωση και νόσο σταδίου ΙΙΙ/ΙV. H μελέτη ECHELON-1 ανέδειξε σημαντική υπεροχή του BV-AVD έναντι του ABVD βελτιώνοντας την επιβίωση των ασθενών με προχωρημένο στάδιο νόσου. Αντίστοιχα για αυτούς στους ασθενείς μπορεί να επιλεχθεί και σε συνδυασμό με πιο εντατική χημειοθεραπεία, μια προσαρμοσμένη προσαρμογή του σχήματος BEACOPP, το λεγόμενο Br-ECADD.
Η αποτελεσματικότητα του nivolumab
Μετά το brentuximab vedotin έρχεται να προστεθεί άλλο ένα πολύ αποτελεσματικό φάρμακο στις θεραπευτικές επιλογές, ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο προσδένεται στον υποδοχέα της πρωτεΐνης προγραμματισμένου θανάτου-1 (PD-1), το nivolumab. Χρησιμοποιήθηκε αρχικά στο υποτροπιάζον/ανθεκτικό HL και τελικά έχει βρεθεί και αυτό στην πρώτη γραμμή για ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ/ΙV, σε συνδυασμό με Adriamycin, Vinblastine και Dacarbazine (N-ΑVD). Το σχήμα N-AVD έχει φανεί πως υπερέχει έναντι του BV-AVD (μελέτη SWOG1826) για τους ασθενείς αυτούς αλλά το διάστημα παρακολούθησης είναι ακόμα σχετικά μικρό.
Νεότερες μελέτες αξιολογούν τώρα και το συνδυασμό nivolumab με brentuximab vedotin και χημειοθεραπεία με στόχο τον καθορισμό του βέλτιστου συνδυασμού με μεγιστοποίηση την αποτελεσματικότητας και ελαχιστοποίηση της τοξικότητας. Άλλα φάρμακα που βρίσκονται υπό μελέτη είναι οι αναστολείς της οδού JAK/STAT, οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton (BTK αναστολείς), οι ανοσοτροποιητικοί παράγοντες αλλά και οι αναστολείς της αποακετυλάσης των ιστονών (HDAC), που στοχεύουν τις επιγενετικές τροποποιήσεις. Μία από τις πιο συναρπαστικές εξελίξεις στη θεραπεία των αιματολογικών κακοηθειών είναι οι νεότερες ανοσοθεραπείες όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (chimeric antigen receptor – CAR).
Οι θεραπείες αυτές βρίσκονται ακόμα σε στάδια κλινικών μελετών φάσης Ι/ΙΙ στο HL, αλλά τα αρχικά αποτελέσματα, σε ασθενείς με βαριά προθεραπευμένη νόσο, είναι πολλά υποσχόμενα. Aντίστοιχα σε φάση κλινικών μελετών βρίσκονται και αμφι-ειδικά αντισώματα για το HL σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική νόσο. Τα αντισώματα αυτά ονομάζονται αμφι-ειδικά καθώς προσδένονται αφενός με τα Τ-λεμφοκύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και αφετέρου με τα κύτταρα του HL.
Αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων
Θέση για τους ασθενείς με υποτροπιάζον ή ανθεκτικό HL, έχει ακόμα η αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ASCT) καθώς η υψηλής δόσης χημειοθεραπεία που ακολουθείται από ASCT μπορεί να επιφέρει μακροπρόθεσμες υφέσεις. Όταν η ASCT αποτυγχάνει, η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (allo-SCT) θεωρείται ως επιλογή, προσφέροντας μια νέα ευκαιρία για ύφεση.
Η θεραπεία του λεμφώματος Hodgkin εξελίσσεται συνεχώς. Οι παραδοσιακές μέθοδοι όπως η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία συνεχίζουν να παίζουν κρίσιμο ρόλο, αλλά η ενσωμάτωση των νέων θεραπειών αλλάζει τα δεδομένα, βελτιώνοντας τα ποσοστά επιβίωσης αλλά και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
